标题：法院冻结银行账户申请表

一、案件基本信息:

1. 案号：

2. 当事人姓名/名称：

3. 法定代表人/负责人姓名：

4. 身份证号码/社会信用代码：

5. 所在地区/地址：

6. 联系方式（手机号/座机）：

二、冻结申请事由及理由:

1. 涉案金额及来源：

2. 正在进行的案件或争议的名称及案由：

3. 原被告及其他涉案方名称：

4. 是否存在可能逃离法律制裁和处理的情况：

5. 是否有证据证明对方违法犯罪行为的嫌疑：

6. 是否存在对方转移、隐匿财产的风险：

三、冻结申请内容及要求:

1. 申请冻结的银行账户数量及账户信息（包括银行名称、开户行、账号）：

2. 申请冻结的金额：

3. 冻结措施的期限要求：

4. 若冻结期限不足，申请是否需要延期冻结：

5. 其他冻结相关要求：

四、申请人及代理人签名及日期:

1. 申请人（法定代表人/负责人）签名：

2. 申请人（法定代表人/负责人）日期：

3. 代理人签名及执业证明号码：

请注意：

1. 申请人应事先向法院交纳相关费用；

2. 申请书应提交申请人及代理人的有效身份证明文件复印件；

3. 申请书应附有与冻结申请事由相关的证据材料；

4. 法院会根据具体情况，决定是否受理申请并进行冻结。

申请人声明：

本人已如实向法院提供上述申请内容和相关材料，并愿意承担申请所需费用和其他法律责任。如有申请内容不实或者提供虚假材料，本人愿意接受法律制裁。

以上为法院冻结银行账户申请表，请申请人如实填写并签名。